Sosyal Güvenlik Kurumu - Bilgi Paylaşım-Forumu

T.C.

SGK SOSVAL GirVKNLIK KtrRlIMU

SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI

Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü

  Sayı : B.13.1.SGK.00.00.01/GSS

Konu : 5510 Sayılı Kanun

GENELGE/ 59

5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun “Yürürlük” başlıklı (108) numaralı maddesi birinci fıkrası (c) bendi uyarınca söz konusu Kanunun (60) numaralı maddesinde sayılan;

1)     1/7/1976 tarihli ve 2022 sayılı 65 Yaşını Doldurmuş Muhtaç, Güçsüz ve Kimsesiz Türk Vatandaşlarına Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler,2)     24/2/1968 tarihli ve 1005 sayılı İstiklal Madalyası Verilmiş Bulunanlara Vatani Hizmet Tertibinden Şeref Aylığı Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre şeref aylığı alan kişiler,3)     8/5/1986 tarihli ve 3292 sayılı Vatani Hizmet Tertibi Aylıklarının Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler,4)     3/11/1980 tarihli ve 2330 sayılı Nakdi Tazminat ve Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler,5)     24/5/1983 tarihli ve 2828 sayılı Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Kanunu hükümlerine göre korunma, bakım ve rehabilitasyon hizmetlerinden ücretsiz faydalanan kişiler,6)     Harp malûllüğü aylığı alanlar ile Terörle Mücadele Kanunu kapsamında aylık alanlar,7)     11/10/1983 tarihli ve 2913 sayılı Dünya Olimpiyat ve Avrupa Şampiyonluğu Kazanmış Sporculara ve Bunların Ailelerine Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler,      5510 sayılı Kanun veya 5510 sayılı Kanundan önce yürürlükte bulunan sosyal güvenlik kanunlarına göre gelir veya aylık alan kişiler,

ile bu kişilerin sigortalı sayılmayan veya isteğe bağlı sigortalı olmayan, kendi sigortalılığı nedeniyle gelir veya aylık bağlanmamış olan;

a)    Eşi,b)   18 yaşını, lise ve dengi öğrenim veya 5/6/1986 tarihli ve 3308 sayılı Meslekî Eğitim Kanununda belirtilen aday çıraklık ve çıraklık eğitimi ile işletmelerde meslekî eğitim görmesi halinde 20 yaşını, yüksek öğrenim görmesi halinde 25 yaşını doldurmamış ve evli olmayan çocukları ile yaşına bakılmaksızın bu Kanuna göre malûl olduğu tespit edilen evli olmayan çocukları,c)    Geçiminin sigortalı tarafından sağlandığı Kurumca belirlenen kriterlere göre tespit edilen ana ve babası,

01 Temmuz 2008 tarihi itibarı ile genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişi kapsamına alınmakta olup bu tarih itibarı ile sağlık yardımları Kurumca karşılanmaya başlanacaktır.

Bu itibarla sayılan bu kişilerin sağlık yardımlarının verilmesine ilişkin esas ve usuller ile verilen hizmetlerin bedelleri konusunda, aşağıda belirtilen istisnalar dışında 25 Mayıs 2007 tarih, 26532 mükerrer sayılı Resmi Gazetede yayımlanan “Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği (SUT)” hükümleri ve diğer Kurum düzenlemeleri uygulanacaktır.

1. Kurumla sözleşmesi/ protokolü bulunan sağlık kurum ve kuruluşlarına, eczanelere ve optisyenlik müesseselerine müracaatlarında, Kurum sağlık yardımlarından yararlanma haklarının olup

olmadığının tespiti için Kurum bilgi işlem sistemi (MEDULA, MEDULA-optik, eczane provizyon sistemi vb.) üzerinden, T.C. kimlik numarası ile hasta takip numarası/ provizyon alınması zorunludur. Ancak, T.C. kimlik numarası ile MEDULA sistemi üzerinden hasta takip numarası/ provizyon alınamaması durumunda, ilgili Kanunlara tabi olduklarını gösterir belge ile (MEDULA sisteminden müstahaklık sorgulamasının yapılması sağlanıncaya kadar), müracaat ve diğer gerekli işlemler yürütülecek ve verilen hizmetlere ilişkin faturalar her hasta için ayrı ayrı olmak üzere manuel olarak düzenlenecektir. Sayılan kişilerin Kurum bilgi işlem sistemine T.C. kimlik numarasının kaydının sağlanması amacı ile fatura ekinde ilgili Kanunlara tabi olduklarını gösterir belge fotokopisi gönderilecektir.

2.   SUT’un (6.1) numaralı maddesinde sayılan poliklinik katılım payı, 2 (iki) YTL olarak uygulanacaktır. Poliklinik katılım payları, MEDULA sistemi üzerinden hasta takip numarası alınanlar için kişilerin gelir ve aylıklarından mahsup edilmek suretiyle tahsil edilecektir. Hasta takip numarası alınamaması durumunda söz konusu katılım payları, müracaat edilen sağlık kurumu/ kuruluşu tarafından kişilerden tahsil edilecektir. Tahsil edilen katılım payları ilgili sağlık kurumunun/ kuruluşunun alacağından mahsup edilir. Sağlık Bakanlığı tarafından aile hekimi olarak yetkilendirilen ve sözleşme yapmış aile hekimleri muayenelerinde, poliklinik katılım payı tahsil edilmez.3.   SUT’un (6.2.2) numaralı maddesinde sayılan ilaç katılım payı oranı %10 olarak uygulanacaktır. İlaç katılım payları, provizyon alınanlar için Kurumca kişilerin gelir ve aylıklarından mahsup edilmek suretiyle, provizyon alınamaması durumunda eczaneler tarafından kişilerden tahsil edilecektir. Tahsil edilen katılım payları ilgili eczanenin alacağından mahsup edilir.4.   Gözlük cam ve çervelerine ilişkin katılım payı oranı %10 olarak uygulanacaktır. Katılım payları MEDULA-optik sistemi üzerinden provizyon alınanlar için Kurumca kişilerin gelir ve aylıklarından mahsup edilmek suretiyle, provizyon alınamaması durumunda optisyenlik müessesesi tarafından kişilerden tahsil edilecektir.5.   Ağız protezlerine ilişkin katılım payı oranı %10 olarak uygulanacaktır. Katılım payları; Kurumla sözleşmeli sağlık kurum veya kuruluşlarınca kişilerden,

Kurumla sözleşmesiz serbest dişhekimlikleri, sağlık kurum veya kuruluşlarında yaptırılan ağız protezi katılım payları, sosyal güvenlik il müdürlüklerince/ sosyal güvenlik merkezlerince ödeme aşamasında kişilerden tahsil edilir.

6.   Tahsil edilecek katılım payları sağlık hizmetinin alındığı tarihteki asgari ücretin %75’ini geçemez. Ancak üremeye yardımcı yöntemlere ilişkin tedavilerde katılım payı hesabında, belirtilen limit dikkate alınmaz.7.   Katılım payı tahsil edilmeyecek kişiler;

a)  24/2/1968 tarihli ve 1005 sayılı İstiklal Madalyası Verilmiş Bulunanlara Vatani
Hizmet Tertibinden Şeref Aylığı Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre şeref aylığı alan
kişiler,

b)  8/5/1986 tarihli ve 3292 sayılı Vatani Hizmet Tertibi Aylıklarının Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler,c)   3/11/1980 tarihli ve 2330 sayılı Nakdi Tazminat ve Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişiler,d)  24/5/1983 tarihli ve 2828 sayılı Sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu Kanunu hükümlerine göre korunma, bakım ve rehabilitasyon hizmetlerinden ücretsiz faydalanan kişiler, d) Harp malûllüğü aylığı alanlar ile 3713 sayılı Terörle Mücadele Kanunu kapsamında aylık alanlar,e) Vazife malulleri,

 
8.  3713 sayılı Kanuna göre aylık bağlanmış malûller ile aynı Kanun kapsamına giren olaylar sebebiyle vazife malûllüğü aylığı alan er ve erbaşların sağlık kurulu raporuyla ihtiyaç duydukları her türlü ortez/ protez ve diğer iyileştirici araç/gereçler herhangi bir katılım payı veya fark alınmaksızın ve kısıtlama getirilmeksizin karşılanır.9.  1/7/1976 tarihli ve 2022 sayılı 65 Yaşını Doldurmuş Muhtaç, Güçsüz ve Kimsesiz Türk Vatandaşlarına Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alan kişilerin, ödemiş oldukları katılım payları, talepleri halinde, 29/5/1986 tarihli ve 3294 sayılı Sosyal Yardımlaşma ve Dayanışmayı Teşvik Kanunu hükümlerine göre kendilerine geri ödenir.

10.  Anılan Kanunun (63) numaralı maddesi birinci fıkrası (e) bendi gereği; evli olmakla
birlikte çocuk sahibi olmayan kişilerin tüp bebek tedavilerine ilişkin bedelleri en fazla 2 (iki) deneme
ile sınırlı olmak üzere Kurumca karşılanabilmesi için;

a)      Yapılan tıbbî tedavileri sonrasında normal tıbbî yöntemlerle çocuk sahibi olamadığının ve ancak yardımcı üreme yöntemi ile çocuk sahibi olabileceğinin, bünyesinde Sağlık Bakanlığınca Üremeye Yardımcı Tedavi Merkezi olarak ruhsatlandırılmış merkez bulunan, üçüncü basamak sağlık hizmet sunucuları sağlık kurulları tarafından tıbben mümkün görülmesi,b)      23 yaşından büyük, 39 yaşından küçük olması,c)      Son üç yıl içinde 3 (üç) siklus boyunca yapılan klasik ovulasyon indüksiyonu ve gerektiği hallerde IUI tedavisine rağmen hastanın gebe kalamadığının Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmet sunucuları sağlık kurulları tarafından belgelenmesi,d)      Uygulamanın, Kurum ile sözleşmeli sağlık hizmeti sunucusunda yapılmış olması,e)      En az beş yıldır genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olunan kişi olup, 900 gün genel sağlık sigortası prim gün sayısının olması,

şartlarının birlikte gerçekleşmesi gerekmektedir.

11. Bu Genelge 01 Temmuz 2008 tarihi itibarı ile yürürlüğe girer.
Bilginizi ve gereğini rica ederim.

Fatih ACAR

Filed under: Sosyal Güvenlik Kurumu